姓名

性别

年龄

民族

贴

相

片

处

籍贯

身份证号码

工作单位

职业

通讯地址

联系电话

既往病史

传染病

心理及精神病史

其他

（以上空白处由申请人如实填写）

五

官

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

矫正度数

右

医师意见：

签名：

左

左

左

辨色力

眼病

听力

左耳米

右耳米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

医师意见：

签名：

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内

科

血压

医师意见

签名：

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝

脾

其他

化验查（附化验单据）

血常规

肝功能

尿常规

胸部透视

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：

体检结论

主检医生签名：

年　月　日

体检医院意见

体检医院　盖章

年　月　日